Die Chirurgie besitzt eine zentrale Bedeutung in der onkologischen Therapie verschiedenster Malignome.
Die radikale Resektion ist bei den meisten soliden Tumoren die einzige Therapiemodalität, die einen realistischen Ansatz für eine kurative Behandlung bietet. Die medikamentöse Therapie (Chemotherapie) und die Strahlentherapie haben sich als weitere tragende Säulen der Behandlung von Krebspatienten erwiesen. Darüber hinaus kommen verschiedene Kombinationstherapien (Multimodale Therapie) sowie innovative Therapieansätze wie die Gentherapie zum Einsatz.

 

 

Im Hinblick auf ihre Zielsetzung müssen kurative von palliativen Operationen unterschieden werden, da sich hieraus wichtige Konsequenzen für die Operationsstrategie ergeben. Ein onkologischer Eingriff gilt dann als kurativ, wenn nach der Operation kein Anhalt dafür besteht, dass Tumorgewebe im Körper zurückgeblieben ist. Voraussetzung hierfür ist, dass die Resektionsränder des Operationspräparates tumorfrei sind und keine Fernmetastasen vorhanden sind (R0-Resektion). Falls bei der Operation vorhandene Fernmetastasen komplett entfernt wurden, ist dieser Eingriff prinzipiell auch als kurativ anzusehen. Jedoch muss von einem erhöhten Rezidivierungsrisiko ausgegangen werden.

Eine kurative chirurgische Therapie beinhaltet die Mono-bloc-Entfernung des Tumors mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand, einschließlich der regionalen Lymphabflusswege (R0-Resektion). Dabei können die geforderten Sicherheitsabstände in Abhängigkeit vom tumorbefallenen Organ und histologischen Tumortyp variieren. So wird beim Magenkarzinom vom diffusen Typ nach Lauren ein oraler Sicherheitsabstand von 8–10 cm gefordert, während beim intestinalen Typ ein Sicherheitsabstand von 4–5 cm als ausreichend erachtet wird.

Wenn mit der Tumorresektion auch die Dissektion des drainierenden regionalen Lymphknotenabflussgebietes erfolgt, wird der Eingriff als klassische Radikaloperation bezeichnet. Die Indikation zur Lymphknotendissektion kann entweder prophylaktisch ohne klinischen Verdacht auf eine Lymphknotenbeteiligung oder therapeutisch bei Nachweis von Lymphknotenmetastasen gestellt werden. Die Lymphknotendissektion kann aus prognostischen Erwägungen (z.B. Mammakarzinom) zum verbesserten Staging und der damit zu verbindenden Zusatztherapie sinnvoll sein.

Im Allgemeinen ist der erste Schritt der Tumorresektion die Ligatur der tumorversorgenden Vene und Arterie entsprechend den vorgesehenen Resektionsgrenzen. Bei intestinalen Tumoren wird das Darmlumen proximal und distal der Resektionslinien ligiert, um eine intraluminale Verschleppung von Tumorzellen zu vermeiden. Ebenso muss eine Kontamination des Operationsgebietes mit Tumorzellen durch Eröffnen des Tumors (Schnitt in den Tumor, Tumorruptur) unter allen Umständen vermieden werden. Dieses Vorgehen entspricht der 1967 von Turnbull postulierten „No Touch Isolation-Technique“. Zur Verhinderung einer iatrogenen Tumorzellverschleppung muss nach der Resektion des Tumors ein Handschuh- und Instrumentenwechsel erfolgen. Eine Spülung mit zytoziden Substanzen zur Dekontamination des Operationsgebietes ist zu empfehlen.

Liegt aufgrund eines lokal nicht radikal resezierbaren Primärtumors oder bei einer disseminierten Tumorerkrankung eine inkurable Situation vor, muss der Eingriff als nicht kurativ, d.h. als Palliativtherapie klassifiziert werden. Das grundsätzliche Ziel einer palliativen Behandlung ist die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten, unter Umständen aber auch die Verlängerung der Überlebenszeit. Der Schmerzbeseitigung und dem Funktionserhalt kommt eine entscheidende Bedeutung zu. Die Wünsche und Zielvorstellungen des Patienten sind zu berücksichtigen. Durch eine palliative Resektion kann zwar keine Heilung erzielt werden, da Tumorgewebe technisch nicht komplett entfernt werden kann. Jedoch kann eventuell eine Lebensverlängerung erreicht werden (z.B. palliative Gastrektomie). Unter Umständen kann sogar durch eine effektive postoperative Radiochemotherapie nach chirurgischem Tumordebulking (z.B. Ovarialkarzinom) eine Kuration erzielt werden.

Aufgrund der meist fehlenden Heilungschance und der begrenzten Lebenserwartung der Patienten ist es besonders wichtig, dass das Ausmaß des Eingriffs und die daraus resultierenden Komplikationen in einem sinnvollen Verhältnis zum potenziellen Gewinn für den Patienten stehen. Palliative Tumorresektionen sind eher zu vertreten, wenn sie mit einer geringen Morbidität und Mortalität verbunden sind. Neben den unmittelbaren perioperativen Komplikationen sind die zu erwartende Hospitalisierungszeit und die benötigte Erholungsphase im Vergleich zur geschätzten Überlebenszeit zu berücksichtigen. Die Symptomatik eines Patienten kann aber Indikation für einen palliativen chirurgischen Eingriff sein, wenn andere Palliativverfahren nicht vorhanden sind oder wenn durch diese kein gleichwertiges Ergebnis in ähnlich kurzer Zeit erzielt werden kann.